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        國家衛生計生委辦公廳關于印發住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)的通知

        發布日期:2016-12-14 18:36:34 作者:超級管理員 點擊:13112

        國家衛生計生委辦公廳關于印發住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)和住院病案首頁數據質量管理與控制指標(2016版)的通知

          國衛辦醫發〔2016〕24號

          各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:

          為加強住院病案首頁質量管理與控制,提高住院病案首頁填寫質量,我委在《衛生部關于修訂住院病案首頁的通知》(衛醫政發〔2011〕84號)中《住院病案首頁部分項目填寫說明》的基礎上,組織制定了《住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標(2016版)》(可從國家衛生計生委網站下載)?,F印發給你們,請遵照執行。

          附件:

          1.住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行).pdf

          2.住院病案首頁數據質量管理與控制指標(2016版).pdf

          國家衛生計生委辦公廳

          2016年5月31日

          住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)

          第一章 基本要求

          第一條 為提高住院病案首頁數據質量,促進精細化、信息化管理,為醫院、??圃u價和付費方式改革提供客觀、準確、高質量數據,提高醫療質量,保障醫療安全,依據《中華人民共和國統計法》、《病歷書寫基本規范》等相關法律法規,制定本規范。

          第二條 住院病案首頁是醫務人員使用文字、符號、代碼、數字等方式,將患者住院期間相關信息精煉匯總在特定的表格中,形成的病例數據摘要。

          住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。

          第三條 住院病案首頁填寫應當客觀、真實、及時、規范,項目填寫完整,準確反映住院期間診療信息。

          第四條 住院病案首頁中常用的標量、稱量應當使用國家計量標準和衛生行業通用標準。

          第五條 住院病案首頁應當使用規范的疾病診斷和手術操作名稱。診斷依據應在病歷中可追溯。

          第六條 疾病診斷編碼應當統一使用ICD-10,手術和操作編碼應當統一使用ICD-9-CM-3。

          使用疾病診斷相關分組(DRGs)開展醫院績效評價的地區,應當使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3。

          第七條 醫療機構應當建立病案質量管理與控制工作制度,確保住院病案首頁數據質量。

          第二章 填寫規范

          第八條 入院時間是指患者實際入病房的接診時間;出院時間是指患者治療結束或終止治療離開病房的時間,其中死亡患者是指其死亡時間;記錄時間應當精確到分鐘。

          第九條 診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現、病理診斷等要素構成。

          出院診斷包括主要診斷和其他診斷(并發癥和合并癥)。

          第十條 主要診斷一般是患者住院的理由,原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。

          第十一條 主要診斷選擇的一般原則

          (一)病因診斷能包括疾病的臨床表現,則選擇病因診斷作為主要診斷。

          (二)以手術治療為住院目的的,則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。

          (三)以疑似診斷入院,出院時仍未確診,則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。

          (四)因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院,出院時診斷仍不明確,則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。

          (五)疾病在發生發展過程中出現不同危害程度的臨床表現,且本次住院以某種臨床表現為診治目的,則選擇該臨床表現作為主要診斷。

          疾病的臨終狀態原則上不能作為主要診斷。

          (六)本次住院僅針對某種疾病的并發癥進行治療時,則該并發癥作為主要診斷。

          第十二條 住院過程中出現比入院診斷更為嚴重的并發癥或疾病時,按以下原則選擇主要診斷:

          (一)手術導致的并發癥,選擇原發病作為主要診斷。

          (二)非手術治療或出現與手術無直接相關性的疾病,按第十條選擇主要診斷。

          第十三條 腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷:

          (一)本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的,選擇腫瘤為主要診斷。

          (二)本次住院針對繼發腫瘤進行手術治療或進行確診的,即使原發腫瘤依然存在,選擇繼發腫瘤為主要診斷。

          (三)本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時,選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。

          (四)本次住院針對腫瘤并發癥或腫瘤以外的疾病進行治療的,選擇并發癥或該疾病為主要診斷。

          第十四條 產科的主要診斷應當選擇產科的主要并發癥或合并癥。沒有并發癥或合并癥的,主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成,包括宮內妊娠周數、胎數(G)、產次(P)、胎方位、胎兒和分娩情況等。

          第十五條 多部位損傷,以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。

          第十六條 多部位灼傷,以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時,以面積最大部位的診斷為主要診斷。

          第十七條 以治療中毒為主要目的的,選擇中毒為主要診斷,臨床表現為其他診斷。

          第十八條 其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況,包括并發癥和合并癥。

          并發癥是指一種疾病在發展過程中引起的另一種疾病,后者即為前者的并發癥。

          合并癥是指一種疾病在發展過程中出現的另外一種或幾種疾病,后發生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在,也可以是入院后新發生或新發現的。

          第十九條 填寫其他診斷時,先填寫主要疾病并發癥,后填寫合并癥;先填寫病情較重的疾病,后填寫病情較輕的疾病;先填寫已治療的疾病,后填寫未治療的疾病。

          第二十條 下列情況應當寫入其他診斷:

          入院前及住院期間與主要疾病相關的并發癥;現病史中涉及的疾病和臨床表現;住院期間新發生或新發現的疾病和異常所見;對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。

          第二十一條 由于各種原因導致原診療計劃未執行、且無其他治療出院的,原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷,并將影響原診療計劃執行的原因(疾病或其他情況等)寫入其他診斷。

          第二十二條 手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質等要素構成。

          多個術式時,主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術,應當填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行。

          既有手術又有操作時,按手術優先原則,依手術、操作時間順序逐行填寫。

          僅有操作時,首先填寫與主要診斷相對應的、主要的治療性操作(特別是有創的治療性操作),后依時間順序逐行填寫其他操作。

          第三章 填報人員要求

          第二十三條 臨床醫師、編碼員及各類信息采集錄入人員,在填寫病案首頁時應當按照規定的格式和內容及時、完整和準確填報。

          第二十四條 臨床醫師應當按照本規范要求填寫診斷及手術操作等診療信息,并對填寫內容負責。

          第二十五條 編碼員應當按照本規范要求準確編寫疾病分類與手術操作代碼。臨床醫師已作出明確診斷,但書寫格式不符合疾病分類規則的,編碼員可按分類規則實施編碼。

          第二十六條 醫療機構應當做好住院病案首頁費用歸類,確保每筆費用類別清晰、準確。

          第二十七條 信息管理人員應當按照數據傳輸接口標準及時上傳數據,確保住院病案首頁數據完整、準確。


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